Colite Ulcerativa: consenso no seu manejo pelas ECCO e ESPGHAN (3)

Corticosesteróides por via oral

 1) Corticosesteróides por via oral são eficazes para induzir a remissão clínica nos pacientes pediátricos mas não são eficazes para manter a remissão clínica (Figura 1).

 2) Corticosesteróides por via oral estão recomendados na Colite Ulcerativa de moderada intensidade em pacientes selecionados que apresentam sintomas sistêmicos e naqueles com doença grave sem sintomas sistêmicos, ou naqueles pacientes que fracassaram na tentativa de alcançar a remissão utilizando terapêutica com dose ótima de 5-ASA. Muitos pacientes que apresentam doença grave devem ser internados para receber terapia intravenosa com corticoesteróide.

 3)A dose de prednisona/prednisolona deve ser de 1mg/kg até no máximo 40mg ministrada diariamente, em dose única.

 4) A corticoesteróide-dependência nas crianças não deve ser aceita; a estratégia da retirada do corticoesteróide deve ser devidamente estudada.

 

PONTOS PRÁTICOS

1)   A prednisona (pró-droga da prednisolona) ou a prednisolona (corticoesteróide biologicamente ativo) podem ser usadas por via oral em doses comparáveis. A budesonida por via oral não é recomendada para a Colite Ulcerativa. Dados recentes sugerem que a administração oral e retal de BDP, um novo corticoesteróide de ação tópica pode ser tão eficaz quanto a prednisona nos casos de Colite Ulcerativa leve ou moderada.  

2)   A administração de uma dose única total pela manhã é aconselhável para reduzir o potencial prejuízo sobre o crescimento.

3)   No caso da existência de refratariedade ao corticoesteróide (inexistência de resposta ao corticoesteróide durante 7 a 14 dias) deve-se realizar a busca de uma dose ótima para definir o tratamento.

 

4)   A corticoesteróide-dependência é definida como a remissão da doença com a utilização do respectivo corticoesteróide, porém, com recorrência dos sintomas quando a dose é diminuída, ou então, dentro dos três meses seguintes da sua completa retirada, ou ainda se o corticoesteróide não pôde ser suspenso dentro de 14 a 16 semanas de tratamento. A corticoesteróide-dependência deve ser evitada por meio do escalonamente da dose de manutenção existente ou pela adição de terapia tópica.

5)   Na tabela 1, abaixo, esta exemplificada uma proposta da retirada progressiva do corticoesteróide, baseada na experiência prática dos experts.

 

 Antibióticos e Probióticos (excluindo Poucite)

1) Há insuficiente evidência para recomendar terapia rotineira com antibióticos ou probióticos em pacientes ambulatoriais para indução ou manutenção da remissão.

2) Probióticos podem ser considerados de utilidade nos pacientes com Colite Ulcerativa de moderada intensidade e que são intolerantes à 5-ASA, ou como uma terapia coadjuvante naqueles pacientes que apresentam atividade residual moderada, a despeito de estarem recebendo a terapia padronizada.

PONTOS PRÁTICOS

1) A eficácia dos probióticos nos ensaios clínicos tem sido demonstrada quando se utilizam VSL#3 (Tabela 2 - doses diárias) e Escherichia coli Nissle.

2) Probióticos devem ser indicados com cautela nos pacientes gravemente imuno-comprometidos ou naqueles que sejam portados de catéteres intravenosos, devido ao risco de surgimento de sepse. Distensão abdominal, flatulência e náuseas podem estar associadas com a utilização do VSL#3 (Figura 2).

Colite Ulcerativa: consenso no seu manejo pelas ECCO e ESPGHAN (2)

Avaliando e prevendo a atividade da doença

 A avaliação endoscópica está recomendada no momento do diagnóstico, antes de intervenções terapêuticas de maior monta e quando a avaliação clínica é questionada; a avaliação endoscópica nas crianças não está rotineiramente recomendada durante as exacerbações, quando estas não são intensas ou durante a remissão clínica, exceto quanto à vigilância para câncer (Figura 1).

  

 Figura 1- Diferentes níveis de visão da lesão da Colite Ulcerativa.

Pontos Práticos

1)   A obtenção da remissão está associada com uma melhoria dos desfechos de longo prazo; entretanto não há qualquer evidência para sugerir que a avaliação endoscópica da reparação da mucosa seja suficientemente superior ao juízo clínico quanto à remissão (Figura 2).

Figura 2- Visões macro e microscópicas comparativas entre a morfologia normal e a lesão da Colite Ulcerativa.

2)   O índice de atividade da Colite Ulcerativa em pediatria (PUCAI) é um escore validado que não inclui endoscopia ou marcadores laboratoriais e é facilmente realizado diariamente. Geralmente PUCAI menor do que 10 indica remissão, entre 10 e 34 atividade leve da doença, entre 35 e 64 atividade moderada e acima de 65 pontos atividade intensa. Uma resposta clínica significativa é indicada por uma queda no PUCAI de pelo menos 20 pontos. Na prática, os clínicos devem ter como padrão de referência para tomar uma decisão a respeito da resposta clínica os valores acima referidos, porém estes valores podem variar individualmente de acordo com o critério de avaliação do clínico.

3)   Nos ensaios terapêuticos o escore PUCAI pode ser utilizado como uma medida de desfecho primário não invasivo, posto que ficou demonstrado ser ele um índice válido e que possui alta correlação com a colonoscopia.

4)   Antes de se indicar alterações no manejo terapêutico da doença em atividade, é necessário assegurar-se que os sintomas estejam  relacionados à atividade da enfermidade e que não sejam o resultado de outros problemas clínicos, tais como: Síndrome do Intestino Irritável, dismotilidade, sobrecrescimento bacteriano, complicações da própria Colite Ulcerativa (por exemplo estenose), Doença Celíaca, Intolerância ao ácido Aminosalicílico (5/ASA) ou infecção pelo Costridium difficile ou Citomegalovirus.

5)   Os seguintes exames laboratoriais devem ser realizados periodicamente: hemograma completo, albumina sérica, enzimas hepáticos e marcadores da atividade inflamatória.

6)   Níveis de calprotectina fecal entre 100 e 150 ug/g indicam inflamação da mucosa colônica. O seu papel em predizer uma recidiva clínica necessita ser futuramente estudado de forma prospectiva correlacionando-o com variáveis clínicas, antes de se poder utilizar os níveis da calprotectina fecal como referência para serem propostas alterações terapêuticas.

MANEJO CLÍNICO 

Terapêutica com 5-ASA pelas vias oral e retal

  1) Regimes de terapêutica com 5-ASA por via oral são recomendados como a primeira linha de indução terapêutica para a Colite Ulcerativa com atividade leve a moderada, e para a manutenção da remissão independentemente de outros tratamentos iniciais (Figura 3).
 

  2) Monoterapia com 5-ASA tópica pode ser eficaz em um grupo selecionado de crianças com proctite de leve a moderada; entretanto, este fato é um fenótipo raro em Pediatria.

  3) A combinação terapêutica com 5-ASA pelas vias oral e retal é mais efetiva do que a via oral isoladamente. Portanto, sempre que tolerados, enemas com 5-ASA (ou enemas com esteróides caso a 5-ASA não seja tolerada) devem ser oferecidos juntamente com a terapêutica por via oral para induzir a remissão da doença mesmo nos casos mais extensos.

  4) O uso de 5-ASA por via retal é superior ao uso de corticoesteróides por via retal e, portanto sua prática deve ser a preferida.      

Pontos Práticos

1)   Mesalazina e Sulfasalazina são as 5-ASAs de escolha. Mesalazina por via oral deve ser usada na dose de 60 a 80mg/kg de peso/dia dividida em duas doses até o máximo de 4,8g diariamente. O uso de 5-ASA por via retal deve ser a dose de 25mg/kg de peso até ao máximo de 1g diariamente.  A Sulfasalazina deve ser usada a dose de 40 a 70 mg/kg de peso/dia por via oral dividida em duas doses com uma dose máxima de 4g/dia. A dose máxima combinada pelas vias oral e retal não deve exceder a dose oral padrão em mais de 50% (Figura 4).

2)   A dose de manutenção deve ser similar à dose utilizada na terapêutica de indução, mas, doses mais baixas podem ser levadas em consideração após um período de remissão sustentável da Colite Ulcerativa (não menor do que 40mg/kg de peso ou 2,4g/dia; a dose mínima efetiva em adultos é 1,2g/dia). Não há qualquer evidência que suporte a superioridade da Sulfasalazina sobre a Mesalazina. A Sulfasalazina pode ser particularmente útil nos pacientes que apresentam artropatia associada; ela é consideravelmente mais barata e também é a única que apresenta formulação disponível na forma líquida. Por outro lado, ela está, entretanto, associada a mais efeitos adversos. O aumento gradual da Sulfasalazina entre 7 e 14 dias pode diminuir a taxa de efeitos adversos dose-dependente tais como cefaléias e distúrbios gastrointestinais.

3)   A ausência de resposta à Mesalazina por via oral após duas semanas de terapia é uma indicação para se considerar um tratamento alternativo, como por exemplo, a adição de terapêutica tópica ou corticoesteróides por via oral.

4)   A manutenção da 5-ASA deve ser continuada indefinidamente ao menos que surja intolerância, em virtude da sua reconhecida alta efetividade e excelente perfil de segurança.

5)   A intolerância aguda ao 5-ASA pode simular um broto de colite. Uma resposta positiva a retirada da 5-ASA e consequente recidiva dos sintomas após nova provocação fornece a chave para este diagnóstico, o que indica a não utilização posterior de quaisquer medicamentos que contenham 5-ASA.

6)   O emprego terapêutico por via retal deve ser oferecido para a criança, mas não deve ser forçado porque existem outras alternativas efetivas.